(제 호) 평생회원증 재발급 신청서
성 명	국문							사 진
	영문
주민등록번호		-		소 속 지 부
면 허 번 호				평생회원번호
현 주 소		우편번호 전화번호
근 무 처		우편번호 전화번호
위와 같이 평생회원증 재발급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성명 : (인) 사단법인 대한간호협회장 귀하
구비서류 : 증명사진 1매			수수료 : 4,100원
						발급(송) 확 인